Tratamiento del aneurisma aórtico abdominal por vía endovascular: experiencia inicial / Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm: initial experience

Background: Thirty day mortality of current surgical treatment of abdominal aortic aneurysm is 0.7 to 5 percent. Coronary artery disease is the main risk factor in this elderly population. An alternative procedure based on the transfemoral deployment of self expandable prostheses to exclude the aneurysm, avoids a laparotomy and major surgical trauma, reducing the risks of the conventional operation. Aim: To report our experience on endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Patients and methods: Nine consecutive patients aged 66 to 82 years old, possible candidates for the procedure, were studied. Results: Only four patients fulfilled the requirements for the procedure, which was technically successful in three. One patient was converted to an open surgical repair. Patients were discharged 72-96 hours after graft implantation. The postoperative CAT scan confirmed total exclusion of the aneurysm by the endovascular graft. All nine patients are alive at the time of this report. Conclusions: Given certain anatomical conditions, endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms is an attractive alternative for high risk patients

La ecuación de resistencia vascular sistémica es errónea / The equation used to calculate systemic vascular resistance is wrong

El cálculo habitual de resistencia vascular sistémica (SVR) asume que la circulación se comporta como una resistencia, o sea, que relaciona en forma lineal los valores de presión y flujo medios. Por analogía con la ley de Ohm se utiliza la ecuación SVR=(PAM-PVC)/DC, es decir, la caída de presión entre los territorios arterial y venoso dividida por el débito cardíaco. Esta ecuación es usada universalmente en clínica y en investigaciones fisiológicas, aunque debiera ser obvio que es una sobre símplícación. La definición matemática de resistencia es la pendiente de la función presión/flujo, la que resulta difícil de determinar en pacientes. Para establecer si la ecuación SVR=(PAM-PVC)/DC es apropiada, determinamos experimentalmente la relación presión/flujo en 30 pacientes bajo circulación extracorpórea. La relación encontrada no correspondió a la ecuación arríba citada, ya que la presión a flujo cero (P0) resultó en todos los pacientes significativamente mayor que PVC. La pendiente de la relación presíón/flujo determinada experimentalmente, o sea la resistencia propiamente tal corresponde en realidad a la ecuación R=(PAM P0)/DC. Usando esta fórmula se obtienen valores de resistencia menores que usando la ecuación habitual, y no se confirma que la resistencia sea inversamente proporcional al débito cardíaco, como ha sido publicado

Proteción renal en pacientes de cirugía cardíaca con disfunción renal pre-operatoria: dopamina vs presión de perfusión / Renal protection for patients with preoperative renal dysfunction undergoing cardiac surgery: dopamine vs perfusion pressure

Se estudiaron prospectivamente 17 pacientes con función renal preoperatoría alterada (creatininemia plasmática> 1,5 mg/dl) sometidos a cirugía con circulación extracorpórea. Los pacientes fueron randomizados a dos esquemas de protección renal. Grupo 1: Dopamina 2 ug/kg/min y grupo 2: Presión de perfusión elevada (70 mm Hg) durante circulación extracorpórea. Se midió filtración glomerular y flujo plasmático renal efectívo como clearances de inulina e 1251-hippuran, antes de la anestesia, durante la disección de la arteria mamaría, en circulación extracorpórea (hipotermia y normotermia), cierre del esternón y una hora del postoperatorío. Se midió además díuresís, electrolitos en sangre y orina, y clearances de creatinina, osmolar y de agua libre. La filtración glomerular durante la cirugía, antes de circulación extracorpórea, fue signifícativamente mayor en el grupo dopamina. Hubo tendencia a la disminución de la filtración glomerular durante la fase de hipotermia en ambos grupos. Por otra parte, el flujo plasmático renal efectivo aumentó discretamente respecto del control durante hipotermia en ambos grupos. Se encontró diferencias significativas entre ambos grupos durante cirugía, antes de circulación extracorpórea, en volumen urinario G1 (2,00 ñ 1,67 mL/min) vs G2 (0,29 ñ 0,19 mL/min), osmolaridad urinaria G1 (370 ñ 11 mL/min) vs G2 (627 ñ 157 mL/min), clearance osmolar G1 (2,15 ñ 1,42 mL/min) vs G2 (0,68 ñ 0,37 mL/mín), y potasio urinario G1 (33,1 ñ 12 mEq/L) vs G2 (71,1 ñ 23,7 mEq/L). Estos hallazgos sugieren un efecto de la dopamina sobre factores prerrenales en estos pacientes, ya que en los pacientes que no recibieron dopamina los valores encontrados son sugerentes de vasoconstricción renal

Miocardiopatía hipertrófica y doble episodio de muerte súbita recuperada: primer cardiovertor desfibrilador automático implantable colocado en Chile / Hypertrophic cardiomyopathy and double episodes of recupered sudden death: first implantable defibrillator cardiovertor installed in Chile

We report a 29 years old male with a non obstructive hypertrophic cardiomyopathy that survived two episodies of cardiac arrest and with a familiar history of the disease and sudden death. He had an implant of an automatic implantable cardioverter defibrillator by a left anterior thoracotomy with intraoperative electrophysiology. The postoperative outcome was uneventful. After one year of follow up, the patient is in good functional capacity and the implanted device has not performed defibrillations

Inducción anestésica en cirugía carotídea: comparación entre dos técnicas / Anesthetic induction in carotid surgery: comparasion between 2 techniques

Los pacientes sometidos a cirugía carotídea tienen un mayor riesgo cardiovascular. Esto y las características de la cirugía hacen deseable una óptima estabilidad hemodinámica en el intra y posoperatorio. El objetivo fue comparar dos técnicas de inducción anestésica en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea electiva, en relación a la respuesta hemodinámica durante los períodos: posinducción, posintubación, preincisión y posincisión estandarizados previamente y condiciones de extubación al final de la cirugía. Un total de 21 pacientes fueron aleatoriamente asignados a uno de dos esquemas de inducción. Grupo I (G I)(n=10) Fentanyl 5µgrùkg-1 más Tiopental 4 mgùkg-1 y Grupo II (G II)(n=11) Alfentanil 120 µgrùkg-1. Entre grupos hubo diferencia sólo en los valores de PA, IC y LVSWI en el período posinducción. En ambos grupos hubo un descenso significativo en PA, IC y LVSWI en los períodos preincisión y posincisión. En el G II disminuyó, además, la FC presentándose un caso de bricardia extrema de difícil tratamiento. Dos pacientes, uno de cada grupo, no fueron estubados por no cumplir los criterios prefijados. La inducción con Alfentanil mostró menos variabilidad hemodinámica entre los períodos de medición, aunque la tendencia en ambos grupos fue al descenso de la PA hacia los períodos finales de estudio. La extubación fue comparable

Nalbufina v/s fentanyl en la inducción anestésica de colecistectomía laparoscópica: efectos adversos posoperatorios precoces / Nalbuphine v/s fentanyl in the anesthesic induction of laparoscopy cholecytectomy: early adverse effects in postoperatory

Los opiáceos usados en la anestesia pueden contribuir a la emesis posoperatoria; el uso de un agonista-antagonista puede tener varias ventajas. Objetivos: comparar el fentanyl con la nalbufina, usados en la inducción anestésica, en cuando a dolor en la inyección, sedación, hipoxemia e incidencia de naúseas y vómitos posoperatorios de colecistectomía laparoscópica. Materiales y métodos: en forma aleatoria y doble ciego estudiamos 40 adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica. Todos se premedicaron con 7,5 mg de midazolam oral 60-90 minutos antes de la cirugía. En pabellón el Grupo I (n=20) recibió fentanyl 2 ugùkg-1 ev y el Grupo II (n=20), nalbufina 200 ugùkg-1; la inducción continuó con tiopental 5-7 mgùkg-1, vecuronio 0,1 mgùkg-1 y droperidol 20 ugùkg-1. La mantención fue con N2O/O2 al 50 por ciento e isoflurano. Se evaluó dolor con la inyección y en el posoperatorio cada 30 minutos por 2 horas, la sedación, hipoxemia (SpO2<90 por ciento por 30 segundos) y náuseas y vómitos. Estas últimas fueron evaluadas además a las 9 horas. Resultados : sólo hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de dolor con la inyección: 0 por ciento en el Grupo I versus 20 por ciento en el Grupo II (p=0,035). Conclusión: el uso de la nalbufina se asoció a dolor durante la inyección y al igual sedación, hipoxemia y emesis posoperatoria que el fentanyl en colecistectomía laparoscópica

Cardioplejia retrógrada por canulación transauricular derecha del seno coronario / Retrograde cardioplegia trrough right transatrial cannulation of the coronary sinus

LA infusión de solución cardiopléjica por vía anterógrada tiene una demostrada efectividad protectora del miocardio durante la cirugía cardiaca. Sin embargo, en presencia de enfermedad coronaria grave, reoperaciones e hipertrofia ventricular esta efectividad puede ser limitada. Por otra parte, en cirugía valvular, interfiere con el desarrollo expedito dela operación. En estas circunstancias, la infusión retrógrada de solución cardiopléjica permite una mejor distribución de ésta en el miocardio. En 42 pacientes (32 hombres) operados entre septiembre de 1991 y septiembre de 1992 se utilizó para la protección del miocardio la infusión retrógrada solución cardiopléjica cristaloide, exclusiva o adicionada a la infusión anterógrada, a través de la canulación transauricular derecha del seno coronario, con un catéter especialmente diseñado. Veintidós casos correspondieron a revascularizaciones miocárdicas, y 20, a procedimientos valvulares. Nueve pacientes (21 por ciento ) tenían una disfunción ventricular severa, 8 estaban cursando un infarto miocárdico, y 7 casos fueron reoperaciones. No hubo ningún caso de infarto perioperatorio electrocardiográfico, pero 2 pacientes (4,8 por ciento ) presentaron elevación de CPK-MB significativa para injuria miocárdica. Once pacientes (26 por ciento ) requirieron inótropos en el postoperatorio (dopamina y/o dobutamina en 9 casos). Ninguno requirió balón de contrapulsación. No hubo morbilidad relacionada con la canulación del seno coronario ni con la infusión retrógrada de solución cardiopléjica. No hubo mortalidad hospitalaria. En esta experiencia inicial, la canulación transauricular derecha del seno coronario permite la infusión retrógrada de solución cardiopléjica en forma simple y efectiva, ofreciendo una buena protección miocárdica

Relación costo beneficio del uso del tiempo de coagulación activado durante circulación extracorpórea / Cost-benefit ratio of the activated coagulation time useful during extracorporeal circulation

Analizamos retrospectivamente la relación costo-beneficio de dos métodos de anticoagulación sistémica utilizados durante cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: dosis protocolizadas de heparina y protamina (Grupo I, n=87) y la determinación seriada de tiempo de coagulación activado (TCA) (Grupo II, n=123). Las dosis totales de heparina y protamina y el gasto en drogas fueron menores en el grupo II, el costo total de la anticoagulación por paciente fue similar en ambos grupos; en el grupo I un mayor porcentaje de pacientes recibió transfusiones de productos sanguíneos; 26,4 por ciento de los pacientes tuvo TCA considerados insuficientes para iniciar la canulación arterial y circulación extracorpórea. El TCA para monitorizar anticoagulación sistémica no aumentó nuestros costos, nos permitió disminuir las dosis de drogas y objetivar y cuantificar la heparinización y su reversión

Ultrafiltración durante circulación extracorpórea / Ultrafiltration during extracorporeal circulation

Se comunica la primera experiencia del servicio en el uso de ultrafiltración durante circulación extracorpórea (CEC) en siete pacientes, tres hombres y cuatro mujeres de edades entre 23 y 69 años, que fueron sometidos a cirugía de urgencia por patología valvular. A su ingreso a pabellón seis presentaban insuficiencia cardíaca refractaria y el restante, anemia hemolítica. Cinco tenían evidencia preoperatoria de disfunción renal. En todos pudo realizarse ultrafiltración, extrayéndose en promedio 2.121 ml de volumen (900-3.850). El balance hídrico final promedio fue de 1.340 ml (-650 a 3.470). Los valores promedio de hematocrito pre-CEC, intra-CEC fueron 30 por ciento, 16,8 por ciento y 24,3 por ciento respectivamente. En la evolución postoperatoria, 6 pacientes presentaron insuficiencia renal aguda oligúrica, requiriendo diálisis cuatro de ellos. Cinco fueron dados de alta en buenas condiciones en un promedio de 32 días (18 a 70). Dos fallecieron alrededor del 11º día, uno por necrosis mesentérica y el otro por shock séptico secundario a endocarditis bacteriana subaguda. La ultrafiltración es una técnica fácil de implementar durante CEC